各醫療衛生單位：
現將《南通市通州區2024年重點人群免費健康體檢和老年人中醫藥健康管理工作實施方案》印發給你們，請結合實際，制訂具體工作計劃，認真組織實施，確保按時圓滿完成工作任務。
南通市通州區衛生健康委員會
2024年3月19日
南通市通州區2024年重點人群免費健康體檢老年人中醫藥健康管理工作實施方案
為切實做好2024年度全區重點人群免費健康體檢和老年人中醫藥健康管理工作，根據《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》、《南通市65歲及以上老年人健康管理服務規范（試行）》及南通市衛健委《關于做好2024年65歲及以上老年人健康管理項目的通知》（通衛老健〔2024〕3號）要求，結合我區實際，特制定本實施方案。
一、工作目標
遵循群眾知情自愿的原則，對轄區重點人群（指老年人、高血壓病、2型糖尿病、嚴重精神障礙患者）進行登記管理，開展生活方式和健康狀況評估、體格檢查及輔助檢查，實行健康監測，提供健康指導和老年人中醫藥健康管理服務。老年人及其他重點人群體檢率均不低于80%，老年人規范健康管理率不低于75%，老年人中醫藥健康管理率不低于75%（以上指標根據上級要求適時調整），體檢結果及時反饋率100%，檔案系統健康體檢表填寫完整率100%。
區衛健委根據以上目標要求，在各衛生院（社區衛生服務中心，以下統稱衛生院）統計上報的基礎上，參考統計部門、健康檔案系統等數據，測算并確定各衛生院65歲及以上老年人健康體檢和健康管理任務數（見附件），各衛生院要根據轄區各村（居）人口結構狀況和工作基礎、服務能力，將任務進一步細化分解到各衛生室（社區衛生服務站，以下統稱衛生室）。
二、服務對象與項目
（一）體檢對象。1.年滿 65周歲（1959年12月31日前出生）的常住居民（含常住本地半年以上的非戶籍居民，在通州就業的企業人才家庭老人，不含當年列入人社部門組織的企業退休職工體檢對象）；2.曾患或現患高血壓病、2型糖尿病、嚴重精神障礙的常住居民。
（二）體檢項目。1.常規體檢：體溫、脈率、呼吸頻率、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淋巴結、心臟、肺部、腹部等檢查以及口腔、視力、聽力和運動功能的一般檢查。2.輔助檢查：包括血常規（血紅蛋白、紅細胞、白細胞、白細胞分類計數）、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐、血尿素、血尿酸）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）和心電圖檢測；年滿65周歲的老年人和糖尿病患者開展B超（肝、膽、胰、脾、腎）項目；年滿65周歲的老年人增加癌胚抗原（CEA）指標檢查；如有肺結核可疑癥狀需拍攝胸部X線片（以電子圖片保存）。城區所有重點人群均開展B超（肝、膽、胰、脾、腎）。3.其他項目：對年滿65周歲的老年女性進行HIV抗體篩查。
（三）中醫藥健康管理。為年滿 65周歲的常住居民，提供中醫體質辨識和中醫藥健康指導。
三、實施步驟
3月份啟動，分三個階段實施。
第一階段：宣傳發動（3月底前）
區衛健委按照標準要求開展定點體檢機構遴選及校驗，明確定點體檢機構，進行社會公示。制定體檢工作實施方案，召開會議專題部署，開展業務培訓。各衛生院要加強與村（居）、派出所等相關部門聯系，組織各衛生室開展詳細調查摸底，建立體檢臺賬，完善電子健康檔案，進行宣傳動員，發放體檢通知。各定點體檢機構制定體檢工作實施計劃，做好體檢場所、人員、設備的充分準備。
第二階段：實施體檢（4月至10月底）
各衛生院會同轄區衛生室組織體檢對象到定點體檢機構，利用統一的健康體檢信息系統，采用電子化方式，分批集中體檢并開展老年人中醫藥健康管理服務。體檢結束后，及時進行健康評價，作出相應健康指導，在規定時限內反饋體檢結果，并做好后續隨訪管理和信息完善工作。
第三階段：總結評估（12月底前）
組織年度重點人群健康管理及老年人中醫藥管理服務項目考核，開展項目總結評估。
四、職責分工
（一）區衛健委和職能單位：區衛健委成立區重點人群免費健康體檢和老年人中醫藥健康管理工作領導小組，負責此項工作的統籌協調。區疾控中心牽頭，聯合區第二人民醫院成立督查指導小組，具體負責組織實施、技術指導和考核評估。區疾控中心各分中心要按責任片區做好組織實施、項目推進、技術指導和督查評估等工作。
（二）衛生院（定點體檢機構）：負責轄區重點人群體檢服務工作的組織實施與人員統籌安排，成立領導組織，組建專門工作班子，精心組織好本轄區重點人群體檢服務工作，開展形式多樣的宣傳活動。統籌組織院、室工作人員，合理體檢項目分工，根據體檢結果進行總檢、健康評價和健康指導。一周內將體檢報告交給衛生室，并做好體檢名單分村交接記錄。如體檢中發現明顯異常情況（包括癥狀、檢查異常、存在危險因素等）的，需立即告知體檢對象或其家庭成員，并反饋給村醫，指導做好健康跟蹤服務。鼓勵體檢單位直接發放體檢報告，按要求做好結果告知和健康指導。鎮村衛生一體化管理辦公室組織人員做好體檢項目完整性、體檢數據準確性以及體檢報告發放及時性的全流程督查，及時掌握并上報工作進度。
（三）衛生室：深入開展重點人群免費健康體檢工作宣傳，負責收集轄區內人口基礎資料，在村居干部配合下，采取入戶調查的形式，進行“拉網式”摸底調查和登記造冊工作，對電子健康檔案中高血壓和2型糖尿病患者進行核對排查，對符合體檢對象范圍要求的對象發放《重點人群免費健康體檢通知單》，向體檢對象告知體檢時間、地點、注意事項等。結合摸底調查和體檢工作，進一步采集、核對和完善居民電子健康檔案。服從衛生院統一安排，參與現場體檢工作。對體檢單位反饋的體檢結果明顯異常者，立即告知體檢對象或其家庭成員，認真做好健康服務跟蹤并有臺賬記錄。接到衛生院體檢報告后（衛生院交接體檢報告要附體檢者名單表，交接手續齊全，留檔備查）。根據交接名單，一周內（確保體檢對象體檢結束后20天內）將健康體檢報告送達體檢對象，告知體檢結果，認真落實好面對面健康指導，并作好發放登記，留檔備查。跟蹤隨訪慢性病及新發現患者，認真開展老年人和慢性病人的健康管理服務。
五、工作要求
（一）提高思想認識。重點人群免費健康體檢和老年人中醫藥健康管理服務，是基本公共衛生服務項目重要內容，各地各單位要充分認識開展此項工作的重要意義，將黨和政府對重點人群的關心關懷落到實處。繼續把老年人免費健康體檢專項整治作為一項常態化工作來實施，狠抓服務質量。各體檢單位要在區衛健委和當地政府的統一領導下，發動村居干部、醫務人員和鄉村醫生積極參與。
（二）深入宣傳發動。各體檢單位要廣泛利用村（居）委會及相關管理部門資源，通過公告、橫幅、標語、通知單、宣傳欄、電話、廣播、網絡、微信等多種形式廣泛政策宣傳，積極動員，確保每一位重點人群知道健康體檢這一政府免費提供的惠民政策，充分調動老年人參與健康體檢的積極性，要做實做細做通少數老年人及家屬的思想工作，理解配合體檢工作的開展，使這項惠民實事最大程度惠及廣大老年人。對未能按通知及時參加體檢的人員要摸清原因，反復動員，開展補檢，在完成任務指標的基礎上盡可能增加體檢數量。同時，結合重點人群健康體檢，大力宣傳基本公共衛生服務項目，切實提高群眾知曉率和參與度。
（三）精心組織實施。各單位要精心謀劃，科學組織，周密部署，強化培訓。要抽調責任心強、業務水平高的同志組建專業小分隊，明確工作職責，要滿足體檢場所、設施等條件，科學安排流程，保證體檢質量，提高體檢效率，確保該檢的項目一個不少。合理安排每日體檢人數，做好體檢秩序維護和體檢對象引導分流。要做好質控樣品抽檢工作，加強全流程體檢質量控制。各單位要嚴把時序進度，按照應早盡早的原則，全區4月底前確保完成全年任務的10%以上，6月底前完成全年任務的60%以上，9月底前完成全年任務的80%以上，10月底前基本完成全年工作任務。要嚴格實行體檢時序進度定期報告制度。重點人群體檢進度4-8月份進行旬報，9月份以后半月報；每月23日前上報65歲及以上老年人體檢進展月報表。各單位通過騰訊文檔將體檢數據按上報要求整理匯總報區疾控中心公衛指導科，區疾控中心公衛指導科匯總審核后報區衛健委衛監疾控科。
（四）加強結果應用。各衛生院要積極主動為重點人群特別是廣大老年人進行健康生活方式以及骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。對患有高血壓或2型糖尿病的要及時納入慢性病患者健康管理，對患有其他疾病的體檢對象要及時進行治療、轉診或定期復查。要推進數據共享，重點人群健康體檢信息、診療服務信息通過平臺自動歸集到其個人電子健康檔案，經其簽約家庭醫生或承擔其健康管理任務的單位審核后，實現向其開放查詢。要注意數據安全，保護體檢對象個人隱私，特別是對HIV抗體篩查有陽性反應的要嚴格保密，按規范程序采取復測、報告等后續措施。要加大健康體檢結果綜合分析應用力度，全面評估重點人群（特別是老年人）的健康狀況、主要危險因素，為完善健康管理政策、采取有效干預措施提供決策依據。
（五）強化檢查考核。體檢實施期間，各衛生院要及時掌握各村居工作進展，檢查體檢及檔案質量，發現問題迅速糾正。區衛健委成立督查指導組，體檢進程中深入各地巡回檢查，對體檢工作組織不力、進度滯后、服務較差的單位進行通報。區疾控中心各分中心要加強體檢巡查督導。區衛健委將于體檢結束后組織重點項目質量考評，著重考核健康體檢與建檔開放的真實性與規范性，并將考評結果納入全年基本公共衛生服務項目綜合評分。對體檢應付了事、質量不高、項目不全等問題責令整改，屢次督導仍不改進的體檢單位將視情取消其體檢資格，對弄虛作假、套取體檢資金的，嚴肅追究相關人員的責任。